医疗保险法规正在阻碍睡眠呼吸暂停患者及其提供者之间的楔子 2017-04-04 02:32:03

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医学博士Gerard Meskill拥有超过5200万登记受益人,Medicare的政策和实践影响了美国大部分医疗保健人口(1)一些研究估计,美国成年人口中有多达20%(老年人口中人数较多) )患有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),这意味着Medicare的政策会影响许多患者的这种情况(2)自2013年7月1日起,Medicare对任何保险公司都有最严格的政策来管理和维持持续气道正压通气(CPAP) )用于治疗OSA的装置和用品从表面上看,其中一些政策的基本原理可能看似合乎逻辑但是,这些有关耐用医疗设备(DME)的医疗保险规则的不屈不挠的执行导致了意想不到的后果,包括收回CPAP来自患者的机器,与OSA相关的设备管理的延迟延迟,拒绝继续对患者进行治疗多年来一直使用CPAP,患者与医疗服务提供者之间关系受损的问题为了解这个问题,我们必须首先讨论这些医疗保险政策是什么,以及这些政策背后的理由为了让患者有资格接受OSA治疗,患者必须与记录OSA问题的医生进行面对面的接触,并将患者转诊至睡眠研究

睡眠研究必须根据Medicare对病情的定义证明OSA的存在,该定义不同于当前的美国睡眠医学会(AASM)定义(稍后将详细介绍)然后,如果患者获得CPAP设备,则必须跟踪设备的数据以显示合规性如果在90天内未证明合规性,则必须退回设备,如果病人想再试一次,必须重复这个过程这个政策背后的理由在于一个丑陋的事实:几乎50%的患者接受了CPAP治疗一年内退出(3,4)大多数戒烟的人会迅速这样做通过收回未使用的设备,Medicare可以节省设备上的费用,并将这些节省转嫁给纳税人,他们为系统做出了贡献

进一步增加储蓄,Medicare在DME供应商之间进行了竞标,并且只向可以廉价提供服务的某些供应商授予合同

不幸的是,这种做法没有按计划进行

限制谁可以为患者分配DME设备所造成的瓶颈导致延误开始护理当发生适当的设备支付错误时,也会延迟切换到适当的设备和设置设备不当的患者可能不能接受治疗,这会导致他们无法满足Medicare合规规则更糟糕的是,有时DME提供商会责怪医生或办公室工作人员的错误不知道该相信谁,病人最终会大发雷霆在所有参与者中,我看到这种情况多次发生在我自己的患者身上,并且需要整整30分钟的办公室访问来解释医疗保险法规以及出了什么问题没有人会认为这对于医生而言是合适的或具有成本效益的方式或者患者去办公室访问DME提供者可能对为患者处理设备索赔犹豫不决的原因之一是出于对医疗保险审计的恐惧,DME提供者的人员已经声明,如果Medicare发现提交给DME的文书工作存在违规行为声称,医疗保险可能要求全额退款所提供的设备此外,他们可能会审核来自同一DME提供商的更多索赔充其量,这一系列事件可能会给该公司带来巨大的麻烦

最坏的情况是,它可能导致大规模退款使公司破产的医疗保险这是我最近遇到的患者,突出了问题患者自2006年开始接受CPAP治疗她的DME提供者回顾了h呃帐户,并看到她原来的睡眠研究从未签署他们告诉她,她需要医生签署睡眠研究,否则她将无法继续接受她的CPAP用品不幸的是,该医生已经死亡,因为他无法签署研究中,她被告知必须进行重复睡眠研究才能继续接受CPAP供应重复研究符合AASM对OSA的定义,但它不符合Medicare的要求 医疗保险仍然使用2005年的规定,要求人的氧气水平每小时至少降低5%,以便诊断OSA早在1993年,Guilleminault等证明这是不正确的(5)AASM改变了他们的2012年OSA的定义不再需要氧饱和度降低OSA的诊断,但Medicare从未效仿维持旧的定义的理由是睡眠心脏健康研究证明OSA的长期心血管风险与氧饱和度降低有关(6)然而,OSA不符合2005年定义的人仍然有影响他们生活质量的症状(7)毕竟,我们经常治疗鼻过敏,湿疹和关节疼痛等疾病,即使这些情况没有增加心血管疾病的风险当我的病人回到办公室时,我不得不告诉她,根据AASM,她有OSA,但根据医疗保险,她没有她有两种选择:p在她的余生中为她的设备自掏腰包,或者进行另一次睡眠研究一气之下,她选择后者,这项重复研究符合医疗保险对OSA的定义再次,她能够通过Medicare获得供应,但仅限于在进行了两次不必要且昂贵的测试之后,这种情况经常发生在需要不必要地重复睡眠研究以满足Medicare的严格指导方针的情况下具有讽刺意味讽刺的是,这是出于节约金钱的精神而做的这不仅伤害了患者护理,而且没有办法重复睡眠研究(其成本与CPAP机器一样多)节省医疗保险资金现在的情况,通过医疗保险的CPAP供应比OxyContin处方更严格监管需要CPAP供应的人不是吸毒成瘾者,他们不值得这样对待我有一个基于简单前提的解决方案:受益于CPAP治疗的人会做任何必要的事情来保持对于那些对使用CPAP疗法不感兴趣的人来说,退回他们的设备并不需要太多诱惑我建议Medicare继续跟踪前90天的合规情况,就像他们一直在做的那样如果在90天内没有达到合规,那么患者可以选择退回设备或承担继续每月支付PAP设备的责任(Medicare每月向DME提供者支付13个月,直到PAP设备全额支付)一旦他们符合要求,Medicare覆盖每月付款的简历那些不愿意使用该设备的人将返还它而不是支付每月费率,而那些现在至少使用PAP的人将有一个这样做的途径,这不需要重复睡眠研究

开辟治疗途径的方式,医疗保险还需要更新他们对OSA的定义以符合2012年AASM定义即使较温和的OSA不会增加心血管风险(这绝不是一个已经证明,它可以增加抑郁,失眠和整体生活质量较差的风险这些并发症是否也值得避免

它们是否也不会对患者造成伤害并使医疗保健系统付出代价

有许多医疗保险患者的OSA目前管理CPAP和CPAP供应的指导方针是通过造成延误,拒绝照顾一些受影响的个体以及在医生和患者之间楔入来阻碍护理

当前指南的一些放宽可能会显着降低护理,为患者和医疗服务提供者带来的好处,以及减少Medicare的费用在此期间,如果您是通过Medicare获得CPAP供应的患者,我建议您写信给您的国会代表来源:1全国保护社会保障和医疗保险委员会(http:// wwwncpssmorg / Medicare / MedicareFastFacts)2 Somers VK,White DP,Amin R,Abraham WT,Costa F,Culebras A et al al Sleep apnea and cardiovascular disease:a American Heart Association /美国心脏病学会基金会美国心脏协会高血压研究专业委员会的科学声明教育委员会,临床心脏病学委员会,卒中委员会和心血管护理委员会与国家心脏,肺和血液研究所国家睡眠障碍研究中心(国立卫生研究院)合作 发行量2008; 118:1080-1111 3 Norman Wolkove,Marc Baltzan,Hany Kamel,Richard Dabrusin和Mark Palayew“阻塞性睡眠呼吸暂停患者长期持续气道正压通气”可以呼吸到2008年10月; 15(7):365-369 4 Terri E Weaver和Ronald R Grunstein“坚持持续气道正压通气治疗”Proc Am Thorac Soc 2008年2月15日; 5(2):173-178 5 Guilleminault C等“过度白天嗜睡的原因上气道阻力综合征”胸部1993年9月; 104(3):781-7 6 Redline S et al“阻塞性睡眠呼吸暂停 - 呼吸不足和事件中风:睡眠心脏健康研究“Am J Respir Crit Care Med 2010年7月15日; 182(2):269-77 7 Goncalves MA,Paiva T,Ramos E,Guilleminault C”Obstructive sleep apnea syndrome,sleepiness,and quality of生命“胸部2004年6月; 125(6):2091-6 Gerard Meskill,医学博士是一名董事会认证的神经科医生,专门治疗睡眠障碍他在斯坦福睡眠科学和医学中心完成了他的睡眠奖学金培训他现在实践睡眠障碍医学和神经病学在大休斯顿地区的综合睡眠医学协会,在伍德兰兹,休斯顿医疗中心和德克萨斯州的Sugar Land办事处

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